Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego Warszawa-Praga w Warszawie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 października 2023 r.

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy
i (...)

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Małgorzata Jarząbek

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 16 października 2023 r.

w W.

sprawy A. W.

przeciwko Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania A. W.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)Oddział w W.

z dnia 19 października 2022r. znak (...),

z dnia 9 grudnia 2022r. znak (...)

1.  umarza postępowanie w zakresie odwołania od decyzji z dnia 19 października 2022r. znak (...),

2.  oddala odwołanie w pozostałym zakresie.

Sygn. akt VII U 1337/22

UZASADNIENIE

A. W. w dniu 20 grudnia 2022 r. złożył odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)Oddział w W. z dnia 19 października 2022r., znak (...), dotyczącej prawa do dodatku pielęgnacyjnego, zarzucając organowi rentowemu oparcie się na błędnym orzeczeniu lekarza orzecznika z 27 września 2022 r.

Odwołujący nie zgodził się z orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z 27 września 2022r. wskazując, że orzeczenie to jest niezgodne z tym, co wynika z jego dokumentacji medycznej tj. dokumentacji z przebiegu leczenia w poradni parkinsonowsko – alzheimerowskiej oraz diabetologicznej, a także z zaświadczeń o stanie zdrowia. Z dokumentacji tej wynika, zdaniem ubezpieczonego, że istnieje konieczność dalszego leczenia, poddawania się kontroli w poradniach parkinsonowsko – alzheimerowskiej oraz ortopedycznej, stosowania środków farmakologicznych, co wg niego, świadczy o tym, że jest on osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Odwołujący wskazał jakie przyjmuje leki oraz w jakich godzinach i dawkach, podniósł ponadto, że cierpi na zwyrodnienia kręgosłupa, zwyrodnienia wielostawowe, choroby krążków międzykręgowych oraz zaburzenia funkcji pęcherza, zaburzenia równowagi, cukrzycę, miażdżycę, problemu naczyniowe. Wszystkie te choroby mają charakter postępujący i pozbawiają go sił życiowych. W oparciu o powyższe odwołujący wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji i stwierdzenie, że jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. (odwołanie oraz sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z 27 września 2022 r., k. 3-14 a.s.).

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...)Oddział w W. wniósł o umorzenie postępowania dotyczącego decyzji z dnia 19 października 2022r., znak (...) na podstawie art. 355 k.p.c. oraz oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. jeżeli ubezpieczony rozszerzy odwołanie na decyzję z dnia 9 grudnia 2022r. znak (...).

W uzasadnieniu swojego stanowiska organ rentowy podniósł, że w dniu 19 lipca 2022r. A. W., pobierający emeryturę, złożył wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego. W toku postępowania lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z 27 września 2022r. uznał, że odwołujący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, w oparciu o to orzeczenie decyzją z 19 października 2022r. organ odmówił prawa do świadczenia. W dniu 20 października 2022 r. ubezpieczony złożył sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. W związku z powyższym sprawa została rozpoznana przez komisję lekarską ZUS, która orzeczeniem z dnia 14 listopada 2022r. podtrzymała stanowisko lekarza orzecznika ZUS i uznała, że odwołujący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. W oparciu o to orzeczenie organ rentowy decyzją z dnia 9 grudnia 2022r. odmówił A. W. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Zaskarżona decyzja z dnia 19 października 2022r., znak (...), jako wydana przed zakończeniem postępowania orzeczniczego została uchylona decyzją ZUS z dnia 20 grudnia 2022 r. Wobec tego decyzja z dnia 19 października 2022r., nie istnieje w obrocie prawnym, co uzasadnia umorzenie postępowania w tym zakresie (odpowiedź na odwołanie, k. 15-15v. a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

A. W. od 1 grudnia 2020 r. pobiera emeryturę przyznaną decyzją Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)Oddział w W. z dnia 19 stycznia 2021 r. znak: (...) (decyzja ZUS z 19 stycznia 2021 r. – a.r.).

W dniu 19 lipca 2022 r. ubezpieczony złożył w ZUS wniosek o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego ze względu na stan zdrowia (wniosek z dnia 19 lipca 2022 r. – a.r.).

Rozpoznając powyższy wniosek organ rentowy skierował odwołującego na badanie do lekarza orzecznika ZUS, który orzeczeniem z 27 września 2022 r. ustalił, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji (orzeczenie z 27 września 2022 r. – a.r.).

W oparciu o powyższe orzeczenie Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. decyzją z 19 października 2022r., znak (...) odmówił ubezpieczonemu prawa do dodatku pielęgnacyjnego (decyzja ZUS z 19 października 2022r. – a.r.).

W dniu 20 października 2022 r. ubezpieczony złożył sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. W związku z powyższym sprawa została rozpoznana przez komisję lekarską ZUS, która orzeczeniem z dnia 14 listopada 2022r. podtrzymała stanowisko lekarza orzecznika ZUS i uznała, że odwołujący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. W oparciu o ww. orzeczenie komisji lekarskiej ZUS, organ rentowy decyzją z dnia 9 grudnia 2022r. odmówił A. W. prawa do dodatku pielęgnacyjnego (orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 14 listopada 2022r., decyzja ZUS z 9 grudnia 2022r. – a.r.).

A. W. odwołał się od powyższych decyzji organu rentowego (odwołanie, k. 3-14 a.s.).

Decyzją z dnia 20 grudnia 2022 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. uchylił zaskarżoną decyzję z dnia 19 października 2022r., znak (...), jako wydaną przed zakończeniem postępowania orzeczniczego (decyzja ZUS z 20 grudnia 2022 r. – a.r.).

Sąd w celu ustalenia, czy ubezpieczony jest zdolny czy też niezdolny do samodzielnej egzystencji oraz, czy jest to niezdolność trwała czy okresowa, postanowieniem z dnia 30 grudnia 2022 r. dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych specjalistów: internisty diabetologa, neurologa (postanowienie z dnia 30 grudnia 2022 r., k. 17 a.s.).

W opinii z dnia 27 stycznia 2023 r. biegła sądowa z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii E. R. rozpoznała u ubezpieczonego cukrzycę typu 2 leczoną insuliną, retinopatię cukrzycową nieproliferacyjną, nadciśnienie tętnicze, chorobę P., zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Biegła stwierdziła, że ubezpieczony wymaga systematycznego leczenia, okresowej weryfikacji dawek insuliny, przestrzegania diety cukrzycowej, edukacji diabetologicznej. Wskazała, że występujące u ubezpieczonego niedocukrzenia mają przebieg lekki i średni, brak potwierdzonych ciężkich niedocukrzeń, bez ostrych metabolicznych powikłań cukrzycy. Ze względu na stwierdzone podwyższone wartości ciśnienia tętniczego ubezpieczony wymaga zastosowania leków hipotensyjnych. Biegła nie stwierdziła naruszenia sprawności organizmu w stopniu, w którym niezbędna jest stała lub długotrwała opieka i pomoc w zaspokajaniu potrzeb życiowych ubezpieczonego, a więc brak jest niezdolności do samodzielnej egzystencji z przyczyn diabetologicznych (opinia biegłego z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii, k. 35-37 a.s.).

W opinii z dnia 21 lipca 2023 r. biegła sądowa z zakresu neurologii T. Ł. rozpoznała u ubezpieczonego chorobę P. oraz przewlekły zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa w przebiegu choroby zwyrodnieniowej oraz dyskopatii L-S. Dyskopatia kręgosłupa w odcinku L-S jest potwierdzona badaniami obrazowymi, które dowodzą ucisku nerwów ogona końskiego na poziomie L1/L2 oraz L3/L4 oraz wskazują na wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego z podrażnieniem/uciskiem nerwów w otworach międzykręgowych na wysokości L3/L4, L4/L5 i L5/S1. Biegła wskazała, że mimo występowania tych chorób oraz dolegliwości, odwołujący nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Odwołujący chodzi samodzielnie drobnymi krokami z sylwetką pochyloną do przodu, ale bez niedowładów. Odruchy fizjologiczne zachowane są słabe, symetryczne. Brak objawów patologicznych, bez objawów oponowych. Biegła stwierdziła istotne i postępujące ograniczenia ruchomości u odwołującego, potwierdzone analizą dokumentacji medycznej oraz badaniem neurologicznym, wymagające stałego leczenia i rehabilitacji, nie stwierdziła naruszenia sprawności organizmu w stopniu, w którym byłaby konieczna stała lub długotrwała opieka i pomoc innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych i która uzasadniałby ustalanie u odwołującego niezdolności do samodzielnej egzystencji (opinia biegłego z zakresu neurologii, k. 53-59 a.s.).

Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o dokumenty zgromadzone w aktach sprawy, w tym na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach rentowych A. W.. Ich autentyczność, jak również zgodność z rzeczywistym stanem rzeczy, nie była kwestionowana przez żadną ze stron procesu, dlatego Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy mogący stanowić podstawę ustaleń faktycznych w sprawie.

Sąd dokonał ustaleń stanu faktycznego także na podstawie opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii oraz na podstawie opinii biegłego z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii, które są rzetelne, gdyż zostały wydane w oparciu o obiektywne wyniki badań ubezpieczonego, a wydający je biegli są specjalistami w swoich dziedzinach, posiadającymi bogatą wiedzę medyczną i wieloletnie doświadczenie zawodowe. Na podstawie obszernego wywiadu, wnikliwej analizy dokumentacji medycznej oraz wyników bezpośrednich badań przedmiotowych, biegli powyższych specjalności potwierdzili występowanie u odwołującego określonego rodzaju schorzeń, ocenili stopień ich nasilenia, a także określili ich wpływ na możliwość samodzielnego wykonywania podstawowych czynności życiowych. Motywując swoje stanowisko w tej kwestii biegli sądowi wyjaśnili, że aktualne zaawansowanie schorzeń u odwołującego nie narusza sprawności organizmu w stopniu dającym podstawę do orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sąd w całości podzielił treść tych opinii, czyniąc je podstawą swoich ustaleń, bo opinie te są wyczerpujące, jasne i logiczne, a biegli swoje stanowisko w sposób obszerny i zrozumiały uzasadnili. Zebrane w toku postępowania dowody Sąd ocenił jako wartościowe i w pełni wiarygodne, gdyż zawierały informacje istotne z perspektywy istoty sporu i nie zostały skutecznie zakwestionowane.

W piśmie procesowym z dnia 12 czerwca 2023 r. A. W. wniósł zastrzeżenia do opinii biegłego sądowego z zakresu diabetologii, a w piśmie procesowym z dnia 12 sierpnia 2023 r. do opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii. Odwołujący w swoich zastrzeżeniach w piśmie procesowym z dnia 12 czerwca 2023 r. prezentował własną ocenę swojego stanu zdrowia i osobiste odczucia, wskazał, że choroba P. jest trudna i ciężka w połączeniu z cukrzycą i zwyrodnieniem kręgosłupa, jego stan zdrowia pogarsza się w coraz większym tempie i wymaga pomocy bliskich. Odnośnie opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii wskazał, że opinia ta zawiera nieścisłości odnośnie okresu trwania choroby P., którą biegły ustalił nieprawidłowo, dalej wskazał, że jego stan zdrowia znacznie się pogorszył, leczenie spowalnia rozwój choroby, ale jej nie zatrzymuje. Odwołujący nie zgodził się w opinią biegłego sądowego z zakresu neurologii, ponieważ w jego ocenie wymaga on pomocy ze strony otoczenia. Sąd nie podzielił zgłaszanych do opinii zastrzeżeń odwołującego. Zastrzeżenia zasadniczo skupiały się na powoływaniu się na subiektywne odczucia odwołującego oraz stopień nasilenia jednostek chorobowych stwierdzonych przez biegłych, które w istocie były już brane pod uwagę przy wydawaniu opinii przez biegłych sądowych. Podnoszone przez ubezpieczonego okoliczności nie odnosiły się do formułowanych przez biegłych ocen, co do stanu zdrowia odwołującego oraz wpływu na posiadaną zdolność do samodzielnej egzystencji, stanowiły jedynie polemikę z ustaleniami biegłych oraz własną interpretację i ocenę stanu zdrowia odwołującego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie A. W. od decyzji z dnia 19 października 2022r. znak (...) należało umorzyć wobec okoliczności, że organ rentowy decyzją z dnia 20 grudnia 2022 r. uchylił decyzję z dnia 19 października 2022r., jako wydaną przed zakończeniem postępowania orzeczniczego.

Zgodnie z art. 477 ¹³ § 1 k.p.c. zmiana przez organ rentowy zaskarżonej decyzji lub wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności zaskarżonego orzeczenia przed rozstrzygnięciem sprawy przez sąd – przez wydanie decyzji lub orzeczenia uwzględniającego w całości lub w części żądanie strony – powoduje umorzenie postępowania w całości lub w części. Poza tym zmiana lub wykonanie decyzji lub orzeczenia nie ma wpływu na bieg sprawy.

Powyżej opisana sytuacja miała miejsce w przypadku wydania decyzji z 20 grudnia 2022 r., w której ZUS uchylił skarżoną decyzję z 19 października 2022r. i w jej miejsce wydał nową decyzję rozstrzygającą o prawie do dodatku pielęgnacyjnego z 9 grudnia 2022r., dlatego też w tym zakresie należało umorzyć postępowanie, o czym Sąd orzekł na podstawie art. 477 ¹³ § 1 k.p.c. w pkt 1 wyroku.

W pozostałym zakresie odwołanie A. W. od decyzji z dnia 9 grudnia 2022r. znak (...) podlegało oddaleniu jako niezasadne.

Prawo do dodatku pielęgnacyjnego reguluje z art. 75 ust. 1 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1251). Zgodnie z jego treścią dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta uznana została za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, przy czym w myśl art. 13 ust. 5 ww. ustawy niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Dokonując wykładni powołanego przepisu wskazać w pierwszej kolejności należy, iż pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma szeroki zakres znaczeniowy. Obejmuje ono z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995 r., AUr 531/95; wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 7 grudnia 2017 r., III AUa 388/17; wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 19 października 2017 r., III AUa 872/16). Zważyć przy tym należy, że sąd nie może sam ustalić istnienia niezdolności do samodzielnej egzystencji, jeżeli biegli lekarze dobrani stosowanie do schorzeń ubezpieczonego w wydanej opinii nie dojdą do takiego wniosku (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 14 czerwca 2017 r., III AUa 1143/16).

W rozważanym przypadku A. W. nie ukończył jeszcze 75 roku życia, dla oceny jej uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego istotna jest zatem niezdolność do samodzielnej egzystencji. Na okoliczność ustalenia, czy schorzenia występujące u ubezpieczonego spowodowały naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. niezdolność do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych lekarzy z zakresu chorób wewnętrznych, diabetologii oraz neurologii. Opinie wskazanych biegłych sądowych nie pozwalają stwierdzić, że A. W. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Sąd nie neguje występujących u ubezpieczonego dolegliwości zdrowotnych, jednakże schorzenia te nie powodują, że ubezpieczony wymaga stałej pielęgnacji i opieki w zaspakajaniu potrzeb życiowych. Stan fizyczny ubezpieczonego pozwala stwierdzić, że jest on osobą zdolną do samodzielnej egzystencji, a zatem dodatek pielęgnacyjny nie może być przyznany. Podstawy do tego nie może stanowić okoliczność, że u ubezpieczonego często występują różne stany chorobowe mające charakter postępujący, a tylko stan zdrowia i to tylko wtedy, kiedy osoba ubiegająca się o dodatek pielęgnacyjny ma w takim stopniu upośledzone różne funkcje organizmu, że bez pomocy i wsparcia funkcjonować nie może. To jednak nie dotyczy, przynajmniej w chwili obecnej, ubezpieczonego. Mimo postępującego charakteru schorzeń, na które cierpi ubezpieczony, okoliczność ta nie dawała podstaw do uznania, iż w ich następstwie doszło do obniżenia zdolności odwołującego do samodzielnej egzystencji.

Jednocześnie Sąd pomimo zgłoszonych przez ubezpieczonego zastrzeżeń nie znalazł podstaw do tego, aby podważać opinie wydane przez biegłych sądowych zakresu diabetologii i neurologii. Biegli tych specjalności, podobnie jak organ rentowy opisali funkcjonowanie ubezpieczonego w oparciu o przeprowadzony wywiad, ocenili nadto dokumentację medyczną, która – pomimo stwierdzenia u ubezpieczonego różnorodnych schorzeń dotyczących różnych narządów i organów – nie daje podstaw do stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczony, czego nie można kwestionować, może wymagać opieki, szczególnie nasilonej w okresach zaostrzeń określonych objawów chorobowych, ale z uwagi na to, w jaki sposób funkcjonuje na co dzień, nie może być uznany za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. W tym zakresie ocena dokonana przez biegłych wszystkich ww. specjalności jest rzetelna oraz jasno i przekonująco umotywowana. Wobec tego Sąd nie znalazł podstaw, aby nie uwzględnić jej przy orzekaniu w sprawie, pomimo zgłoszonych przez odwołującego zastrzeżeń, mających w istocie charakter jedynie polemizujący z oceną i ustaleniami biegłych sądowych.

Mając na względzie powyższe ustalenia oraz zebrany materiały dowodowy Sąd Okręgowy uznał, iż organ rentowy prawidłowo ocenił stan zdrowia odwołującego, a w konsekwencji zasadnie odmówił mu prawa do wnioskowanego świadczenia. W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy oddalił odwołanie A. W. na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. zgodnie z pkt 2 wyroku.